Vídeo cirugía Oftalmologica

Anestesia Inhalada. Recomiendo esta lectura, Ya que sera la practica Próxima en cirugia

Anestesia Inhalada

Fisiología y drogas mas usadas

Mario Marczuk Diuric

Director Medico AAV

                Los anestésicos inhalatorios (AI) se administran y eliminan, en gran parte, vía pulmonar, lo que permite controlar y modificar de forma rápida y predecible la profundidad anestésica. Además su administración obliga el uso de oxigeno o gases ricos en oxigeno, así como la intubación endotraqueal lo cual reduce la morbimortalidad anestésica traduciéndose en mayor seguridad.

            Los AI se cuantifican y dosifican en términos de concentración expresados en %, a la que se incorporan dentro de un gas portador (oxigeno u oxigeno + oxido nitroso)  que sirve de vehículo y soporte respiratorio del paciente.

            En la practica la CAM, es la unidad de dosificación y se refiere a la concentración alveolar mínima (CAM) de un AI capaz de producir inmovilidad en el 50% de los individuos sometidos a un estimulo doloroso supramaximal a una presión de 1 atmósfera. El uso de agentes en la premedicación e inducción anestésica reducirá la CAM y se requerirá de una concentración anestésica menor para mantener la anestesia.

            La dosis eficaz 95 DE95 para cualquier AI se sitúa en torno a 1,3 CAM y para anestesia quirúrgica 2 CAM, en clínica se realiza el mantenimiento anestesiado con niveles de 1 a 1,5 CAM.

            Factores que disminuyen la CAM:

Hipertermia e hipotermia

Pacientes geriátricos

Anemia

Hipoxia

Hipercapnia

Hipotensión arterial

Hipercalcemia

Hiponatremia (cambios en LCR)

Todas las drogas usadas en preanestesia e inducción

            Factores que aumentan la CAM:

Pacientes pediátricos

Hipernatremia (cambios en LCR)

Drogas estimulantes del SNC (efedrina, clembuterol, doxopran, yohembina, atipamezole)

            Factores que no modifican la CAM:

Especie

Sexo

Duración del procedimiento

           

            Propiedades químicas de los AI

            Desde 1844 existen AI que eran gases o líquidos volátiles como el oxido nitroso, éter y cloroformo. Posteriormente se desarrollaron nuevos productos no inflamables, menos reactivos y mas potentes, el ejemplo de esto es el halotano que es un hidrocarburo halogenado que posee átomos de Br,Cl y F. Su molécula no es del todo estable ya que se descompone con la luz UV y la cal sodada, además es capaz de sensibilizar el miocardio a las catecolaminas y producir arritmias. Luego se desarrollaron éteres halogenados que hicieron desaparecer la actividad arritmogenica, además a estas moléculas se le agregaron mas átomos de fluor para aumentar su estabilidad, estas moléculas son: metoxifluorano,enfluorano,isofluorano y mas reciente sevofluorano y desfluorano.

            Propiedades físicas de los AI

            Los gases anestésicos son solubles en líquidos y en sólidos y esta solubilidad se expresa como coeficiente de partición  (CP), los que influencian la farmacocinética de los AI son CP sangre/gas y CP grasa/gas.

            El CP sangre/gas determina la velocidad de inducción y recuperación anestésica, por lo tanto los AI con un CP sangre/gas bajos aumentan la velocidad de inducción y mejora el control de la profundidad anestésica pudiéndola modificar en forma rápida.

            El CP grasa/gas se relaciona con la liposolubilidad del AI y por  lo tanto su potencia en vista de la riqueza lipidica de las membranas celulares y el SNC.

            La temperatura influye sobre la liposolubilidad de lo AI, cabe considerar que cuando disminuye la temperatura del paciente (hipotermia) aumenta la solubilidad en sangre y la velocidad de inducción y recuperación se reducen en forma considerable.

            La transición de liquido a gas se denomina evaporación y es un proceso dinámico, cada AI posee una presión de vapor (PV)  que varia en función d la temperatura y la presión atmosférica, esta PV indica la capacidad de evaporación de cada AI y debe ser lo suficientemente alta que permita alcanzar una concentración anestésica eficaz a temperatura ambiente.

            Farmacocinética de los AI

            Captación alveolar: cuando administramos un AI se busca alcanzar una concentración anestésica adecuada que conlleve a un estado de anestesia general. La presión parcial del anestésico alcanzada a nivel cerebral depende, por tratarse de un órgano muy vascularizado, de la presión parcial del anestésico a nivel arterial, la cual se ve influenciada por la presión parcial del anestésico a nivel alveolar. Es obvio que aumentos de la presión anestésica o de la concentración anestésica alveolar (fa) resultan en incrementos sucesivos a nivel sanguíneo y posteriormente cerebral y viceversa.

            La concentración anestésica alveolar (fa) va  a depender de la concentración de AI inspirada (fi) y de la ventilación alveolar.

Concentración inspirada(fi): esta fracción se ve influenciada por cambios de presión y temperatura ambiental que con el uso de vaporizadores de presicion termo compensados se elimina esta influencia ambiental y depende exclusivamente del % seleccionado en el vaporizador.

Ventilación alveolar: afecta de manera directa la captación de AI a nivel pulmonar, las situaciones de hiperventilación aumentan la fa, lo que acelera la inducción anestésica y viceversa.

Captación sanguínea de AI: aumentos en el gasto cardiaco aumentan la absorción de AI reduciendo la fa, por lo cual pacientes excitados sufren un retraso en la inducción anestésica y los pacientes en shock tienen inducciones muy rápidas que aumentan el riesgo anestésico. La velocidad e captación anestésica se reducirá a lo largo del tiempo y desaparecerá cuando la presión parcial del anestésico a nivel arterial y venoso se igualen. Los órganos mas prefundidos: cerebro, corazón, sistema hepato portal reciben el 75% del gasto cardiaco y por ello son los primeros en saturarse seguidos de la piel, músculo y grasa.

            Eliminación de los AI

            Esta es la base de la recuperación anestésica, la eliminación cerebral implica que la presión parcial del anestésico a nivel alveolar sea coro para lo cual hay que cerrar el vaporizador y elevar el flujo de gas fresco, esta se ve influenciada por los mismos factores que afectan la absorción de AI. La eliminación se ve favorecida por aumentos en la ventilación alveolar y gasto cardiaco, además de un bajo CP sangre/gas del AI.

            La gran ventaja de los AI frente a los agentes inyectables radica en que al metabolismo lo afecta muy poco la eliminación de los AI ya que ocurre en gran medida a nivel pulmonar, aunque en anestesias prolongadas puede influir en la recuperación del paciente la utilización de agentes como el metoxifluorano, halotano y en menor grado el sevofluorano ya que pudieran generar metabolitos nefro y hepato tóxicos. Durante la recuperación es importante evitar situaciones de hipotermia que aumenten el CP sangre/gas ya que se ve retrasada la eliminación de los AI.

            Anestésicos Inhalados mas usados

Gases:

            Oxido nitroso: en pequeños animales su uso es limitado ya que pueden producir hipoxia, a menos que se combine con algún agente volátil y que el oxido nitroso no sea la única fuente anestésica.

Líquidos:

            Metoxifluorano: excelente analgésico, incluso durante la recuperación, debido a su lenta eliminación.

            Halotano: potente, no inflamable, relativamente rápida inducción y buena recuperación, no es irritante, produce ligera relajación muscular, es hepatotoxico y puede provocar arritmias, reduce el volumen nidal y la frecuencia respiratoria se mantiene estable con tendencia a aumentar.

            Isofluorano: eliminación pulmonar rápida, inducción rápida y buena recuperación por su bajo CP sangre/gas, olor penetrante, sin efecto toxico en hígado o riñón, buena relajación muscular, deprime el miocardio y produce leve hipotensión por disminución de la resistencia periférica produce mayor depresión respiratoria que el halotano.

            Sevofluorano: no es inflamable ni explosivo, bajo CP sangre/gas, por lo cual es un rápido inductor y provoca buenas recuperaciones anestésicas. Requiere de un vaporizador especifico. La frecuencia cardiaca experimenta mínimos cambios con descenso dosis dependiente de presión arterial y respiratoria, no produce arritmias.

            Desfluorano: es el menos potente de los AI pero presenta el mas bajo CP sangre/gas por lo tanto es el mejor inductor y promueve recuperaciones suaves y rápidas. Por su elevada presión de vapor necesita de un vaporizador especial, termo compensado graduado hasta 18% ya que requiere de elevados % para inducir y mantener la anestesia.

            Para concluir, todos los AI que se emplean hoy en dia son derivados del éter o son hidrocarburos halogenados y si pudieran definir al AI ideal seria aquel que posea una gran potencia (CAM muy baja), un CP sangre/gas reducido y con mínimos efectos cardiovasculares.

Bibliografía

 1 Laredo Francisco, Anestesia inhalatoria: bases drogas y equipamientos, Consulta y difusión veterinaria 2001 IV 63-89.

 2 Otero Pablo, Farmacocinética de los anestésicos inhalatorios, UBA 2006

 3 Gomez Villamondos Rafael, Anestesia Inhalatoria, Consulta y difusión veterinaria 2001 IV 63-70

 4 Redondo Ignacio, Anestesia Inhalatoria, Consulta y difusión veterinaria 2001 IV 77-80

 5 Cruz Ignacio, Anestesia Inhalatoria, Consulta y difusión veterinaria 2001 IV 80-83

 6 Burzaco Olga, Anestesia Inhalatoria, Consulta y difusión veterinaria 2001 IV 83

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