Anestesia Inhalada
Fisiología y drogas mas usadas
Mario Marczuk Diuric
Director Medico AAV
Los anestésicos inhalatorios (AI) se administran y
eliminan, en gran parte, vía pulmonar, lo que permite controlar y modificar de
forma rápida y predecible la profundidad anestésica. Además su administración
obliga el uso de oxigeno o gases ricos en oxigeno, así como la intubación
endotraqueal lo cual reduce la morbimortalidad anestésica traduciéndose en
mayor seguridad.
Los AI se cuantifican y dosifican en términos de
concentración expresados en %, a la que se incorporan dentro de un gas portador
(oxigeno u oxigeno + oxido nitroso) que
sirve de vehículo y soporte respiratorio del paciente.
En la practica la CAM, es la unidad de dosificación y se
refiere a la concentración alveolar mínima (CAM) de un AI capaz de producir
inmovilidad en el 50% de los individuos sometidos a un estimulo doloroso
supramaximal a una presión de 1 atmósfera. El uso de agentes en la
premedicación e inducción anestésica reducirá la CAM y se requerirá de una
concentración anestésica menor para mantener la anestesia.
La dosis eficaz 95 DE95 para cualquier AI se sitúa en
torno a 1,3 CAM y para anestesia quirúrgica 2 CAM, en clínica se realiza el
mantenimiento anestesiado con niveles de 1 a 1,5 CAM.
Factores que
disminuyen la CAM:
Hipertermia e hipotermia
Pacientes geriátricos
Anemia
Hipoxia
Hipercapnia
Hipotensión arterial
Hipercalcemia
Hiponatremia (cambios en
LCR)
Todas las drogas usadas en
preanestesia e inducción
Factores que aumentan
la CAM:
Pacientes pediátricos
Hipernatremia (cambios en
LCR)
Drogas estimulantes del SNC
(efedrina, clembuterol, doxopran, yohembina, atipamezole)
Factores que no
modifican la CAM:
Especie
Sexo
Duración del procedimiento
Propiedades químicas
de los AI
Desde 1844 existen AI que eran gases o líquidos volátiles
como el oxido nitroso, éter y cloroformo. Posteriormente se desarrollaron
nuevos productos no inflamables, menos reactivos y mas potentes, el ejemplo de
esto es el halotano que es un hidrocarburo halogenado que posee átomos de Br,Cl
y F. Su molécula no es del todo estable ya que se descompone con la luz UV y la
cal sodada, además es capaz de sensibilizar el miocardio a las catecolaminas y
producir arritmias. Luego se desarrollaron éteres halogenados que hicieron
desaparecer la actividad arritmogenica, además a estas moléculas se le
agregaron mas átomos de fluor para aumentar su estabilidad, estas moléculas
son: metoxifluorano,enfluorano,isofluorano y mas reciente sevofluorano y desfluorano.
Propiedades
físicas de los AI
Los gases anestésicos son solubles en líquidos y en
sólidos y esta solubilidad se expresa como coeficiente de partición (CP), los que influencian la farmacocinética
de los AI son CP sangre/gas y CP grasa/gas.
El CP sangre/gas determina la velocidad de inducción y
recuperación anestésica, por lo tanto los AI con un CP sangre/gas bajos
aumentan la velocidad de inducción y mejora el control de la profundidad
anestésica pudiéndola modificar en forma rápida.
El CP grasa/gas se relaciona con la liposolubilidad del
AI y por lo tanto su potencia en vista
de la riqueza lipidica de las membranas celulares y el SNC.
La temperatura influye sobre la liposolubilidad de lo AI,
cabe considerar que cuando disminuye la temperatura del paciente (hipotermia)
aumenta la solubilidad en sangre y la velocidad de inducción y recuperación se
reducen en forma considerable.
La transición de liquido a gas se denomina evaporación y
es un proceso dinámico, cada AI posee una presión de vapor (PV) que varia en función d la temperatura y la
presión atmosférica, esta PV indica la capacidad de evaporación de cada AI y
debe ser lo suficientemente alta que permita alcanzar una concentración
anestésica eficaz a temperatura ambiente.
Farmacocinética de
los AI
Captación alveolar:
cuando administramos un AI se busca alcanzar una concentración anestésica
adecuada que conlleve a un estado de anestesia general. La presión parcial del
anestésico alcanzada a nivel cerebral depende, por tratarse de un órgano muy
vascularizado, de la presión parcial del anestésico a nivel arterial, la cual
se ve influenciada por la presión parcial del anestésico a nivel alveolar. Es
obvio que aumentos de la presión anestésica o de la concentración anestésica
alveolar (fa) resultan en incrementos sucesivos a nivel sanguíneo y
posteriormente cerebral y viceversa.
La
concentración anestésica alveolar (fa) va
a depender de la concentración de AI inspirada (fi) y de la ventilación
alveolar.
Concentración
inspirada(fi): esta fracción se ve influenciada por cambios de presión y
temperatura ambiental que con el uso de vaporizadores de presicion termo
compensados se elimina esta influencia ambiental y depende exclusivamente del %
seleccionado en el vaporizador.
Ventilación
alveolar: afecta de manera directa la captación de AI a nivel pulmonar, las
situaciones de hiperventilación aumentan la fa, lo que acelera la inducción
anestésica y viceversa.
Captación
sanguínea de AI: aumentos en el gasto cardiaco aumentan la
absorción de AI reduciendo la fa, por lo cual pacientes excitados sufren un
retraso en la inducción anestésica y los pacientes en shock tienen inducciones
muy rápidas que aumentan el riesgo anestésico. La velocidad e captación
anestésica se reducirá a lo largo del tiempo y desaparecerá cuando la presión
parcial del anestésico a nivel arterial y venoso se igualen. Los órganos mas
prefundidos: cerebro, corazón, sistema hepato portal reciben el 75% del gasto
cardiaco y por ello son los primeros en saturarse seguidos de la piel, músculo
y grasa.
Eliminación de los
AI
Esta es la base de la recuperación anestésica, la
eliminación cerebral implica que la presión parcial del anestésico a nivel
alveolar sea coro para lo cual hay que cerrar el vaporizador y elevar el flujo
de gas fresco, esta se ve influenciada por los mismos factores que afectan la
absorción de AI. La eliminación se ve favorecida por aumentos en la ventilación
alveolar y gasto cardiaco, además de un bajo CP sangre/gas del AI.
La gran ventaja de los AI frente a los agentes
inyectables radica en que al metabolismo lo afecta muy poco la eliminación de
los AI ya que ocurre en gran medida a nivel pulmonar, aunque en anestesias
prolongadas puede influir en la recuperación del paciente la utilización de
agentes como el metoxifluorano, halotano y en menor grado el sevofluorano ya
que pudieran generar metabolitos nefro y hepato tóxicos. Durante la
recuperación es importante evitar situaciones de hipotermia que aumenten el CP
sangre/gas ya que se ve retrasada la eliminación de los AI.
Anestésicos
Inhalados mas usados
Gases:
Oxido nitroso:
en pequeños animales su uso es limitado ya que pueden producir hipoxia, a menos
que se combine con algún agente volátil y que el oxido nitroso no sea la única
fuente anestésica.
Líquidos:
Metoxifluorano:
excelente analgésico, incluso durante la recuperación, debido a su lenta
eliminación.
Halotano:
potente, no inflamable, relativamente rápida inducción y buena recuperación, no
es irritante, produce ligera relajación muscular, es hepatotoxico y puede
provocar arritmias, reduce el volumen nidal y la frecuencia respiratoria se
mantiene estable con tendencia a aumentar.
Isofluorano:
eliminación pulmonar rápida, inducción rápida y buena recuperación por su bajo
CP sangre/gas, olor penetrante, sin efecto toxico en hígado o riñón, buena
relajación muscular, deprime el miocardio y produce leve hipotensión por
disminución de la resistencia periférica produce mayor depresión respiratoria
que el halotano.
Sevofluorano:
no es inflamable ni explosivo, bajo CP sangre/gas, por lo cual es un rápido
inductor y provoca buenas recuperaciones anestésicas. Requiere de un
vaporizador especifico. La frecuencia cardiaca experimenta mínimos cambios con
descenso dosis dependiente de presión arterial y respiratoria, no produce
arritmias.
Desfluorano:
es el menos potente de los AI pero presenta el mas bajo CP sangre/gas por lo
tanto es el mejor inductor y promueve recuperaciones suaves y rápidas. Por su
elevada presión de vapor necesita de un vaporizador especial, termo compensado
graduado hasta 18% ya que requiere de elevados % para inducir y mantener la
anestesia.
Para concluir, todos los AI que se emplean hoy en dia son
derivados del éter o son hidrocarburos halogenados y si pudieran definir al AI
ideal seria aquel que posea una gran potencia (CAM muy baja), un CP sangre/gas
reducido y con mínimos efectos cardiovasculares.
Bibliografía
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